疑似预防接种异常反应个案调查表
一、基本情况1县国标码2发生年份3编号4姓名5性别6出生日期7年龄8职业9现住址10联系电话11监护人姓名二、就诊与报告情况1发生时间2就诊时间3就诊单位4报告时间5报告单位6报告人1男2女年周岁□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
月月龄
日
年年年
月月月
日日日
时时时
分分分
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三、临床资料1临床经过包括症状、体征、实验室检查、辅助检查和治疗等2初步临床诊断3病例转归1治愈2好转3后遗症4死亡5不详□4如果死亡，死亡时间年月日时分□□□□□□□□□□病理解剖1是2否□解剖结论四、既往病史和家族病史1接种前患病史1有2无如有，疾病名称2接种前精神状况1活泼2萎靡3忧郁4紧张5恐惧6其它3接种前过敏史1有2无如有，过敏物名称4家庭成员中有无遗传病传染病精神病癫痫过敏惊厥等1有2无如有，疾病名称五既往接种史和异常反应史
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f1既往接种疫苗名称2既往发生异常反应3如有异常反应，反应发生日期接种疫苗名称临床诊断诊断单位

1有
2无年月日
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六、可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写）一可疑疫苗1疫苗名称2规格人份支粒3生产企业4批号5有效日期6来源7接种剂量（ml粒）8接种剂次9接种时间10接种部位11接种途径12疫苗外观13保存容器14保存温度（℃）15有无批签发合格证书16疫苗是否送检17送检日期18检定单位19检定结果二稀释液1稀释液名称2规格人份支3生产企业4批号5有效日期6来源7稀释液外观8保存容器9保存温度（℃）疫苗1疫苗2疫苗3疫苗4疫苗1疫苗2疫苗3疫苗4
f三注射器1注射器名称2注射器类型3规格4生产企业5批号6有效日期7来源8一支注射器接种人数9消毒方式四接种人员与操作1接种人员姓名2性别3年龄4工作单位5何时从事预防接种工作6是否接受过专业技能培训7有无预防接种培训合格证8最近接受培训时间9接种地点10接种操作程序是否正确
疫苗1
疫苗2
疫苗3
疫苗4
疫苗1
疫苗2
疫苗3
疫苗4
七、其它情况1接种同批次疫苗其他人群的发病情况2当地类似症状疾病的发病情况八、结论1调查组结论建议2异常反应诊断小组结论3最终临床诊断4病例发生原因调查单位（公章）调查人员（签字）调查日期

□□1异常反r