存一份。
职工姓名身份证号码
家庭住址
工作单位
单位联系人单位地址
职业、工种或工作岗位
事故时间、地点及主要原因
受伤害部位
接触职业病危害岗位
性别
出生日期联系电话邮政编码组织机构代码证号联系电话邮政编码参加工作
时间
诊断时间
职业病名称
接触职业病危害时
间
年月日
精品资料
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受伤害经过简述（可附页）
申请事项：
用人单位意见：
查资料和受理意见
社会保险行政部门审
申请人签字：年月日
法定代表人（签章）：
（公章）年月日
精品资料
经办人签字：年月日
f______________________________________________________________________________________________________________
备注：
负责人签字：
（公章）年月日
精品资料
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