儿童死亡报告卡
20年
表号：卫计统49表制定机关：国家卫生计生委批准机关：国家统计局批准文号：有效期至：
区县□□□□□□
编号□□□□□□□□
住址
乡（区）街道（村）
父亲姓名
母亲姓名_____________
儿童姓名
联系电话_____________
户籍：⑴本地户籍⑵非本地户籍居住1年以下
⑶非本地户籍居住1年及以上
□
性别：1男2女3性别不明
□
出生日期
年
月
日
出生体重
克（1）测量（2）估计□
孕周
周
出生地点：
⑴省（市）医院
⑵区县医院
⑶街道（乡镇）卫生院
⑷村（诊所）卫生室
⑸途中
⑹家中
□
死亡日期
年
月
日
死亡年龄
岁
月
天
死亡诊断
a直接导致死亡的疾病或情况
小时
□补卡
b引起a的疾病或情况
c引起b的疾病或情况
d引起c的疾病或情况
根本死因________________________________
分类编号
□□
ICD10编码
□□□□□
死亡地点：⑴医院⑵途中
⑶家中
□
死前治疗：⑴住院⑵门诊
⑶未治疗
□
诊断级别：⑴省市）
⑵区县
⑶街道乡镇）
⑷村诊所）
⑸未就医
□
未治疗或未就医主要原因：（单选）
⑴经济困难
⑵交通不便
⑶来不及送医院
⑷家长认为病情不严重
⑸风俗习惯
⑹其他请注明）
□
死因诊断依据⑴病理尸检
⑵临床
⑶推断
□
填报单位
填报人
填报日期______________
填报说明：1本卡由监测县区乡镇卫生院、社区卫生服务机构填写上报统计范围为户籍和非户籍人口中死
亡的5岁以下（0～4岁）儿童。
2本卡为年报。县区级妇幼保健机构每年10月31日前上报全年死亡卡。报送方式为妇幼监测信息系统网络报告。
3根本死因填写详细疾病名称，分类编码填写“儿童死因分类编号”。ICD10编码采用4位
国际疾病分类代码，由妇幼卫生监测数据直报系统自动生成
儿童死因分类编号
0l痢疾02败血症03麻疹04结核05其他传染病和寄生虫病06白血病07其他肿瘤08脑膜炎09其他神经系统疾病35诊断不明
10肺炎11其他呼吸系统疾病12腹泻13其他消化系统疾病14先天性心脏病15神经管畸形16先天愚型17其他先天异常18早产或低出生体重19出生窒息
20新生儿破伤风2l新生儿硬肿症22颅内出血23其他新生儿病24溺水25交通意外26意外窒息27意外中毒28意外跌落29其他意外
30内分泌、营养及代谢疾病31血液及造血器官疾病32循环系统疾病33泌尿系统疾病34其他
1
f《儿童死亡报告卡》填写说明
1儿童编号：要与“5岁以下儿童花名册”中该儿童的编号相一致，每1个儿童只能有1个编号。儿童编号r