残疾学生学习能力评估表
姓名
性别
出生日期
年月日
评估人
评估领域
1．粗大运动
评估日期
年月日
评估内容
评估结果3210
1．1姿势控制
1．1．1头部控制：头部变换姿势时能随时保持平衡且能自由转动3
1．1．2坐姿控制：能自己坐着并能自由转动身体
3
1．1．3站姿控制：能持续站着5分钟并能自由转动身体
3
1．1．4跪姿控制：双膝着地跪5秒
2
1．1．5蹲姿控制：半蹲着5秒
2
1．2移动能力
1．2．1翻身：能左右侧翻
1
能自己由俯卧翻成仰卧，或由仰卧翻成俯卧
1
能自己连续翻身
1
1．2．2爬行：以双手双膝撑地爬行
3
以双手双膝撑地爬过障碍物
3
1．2．3跪行：以跪姿交换双膝向前行50
3
1．2．4行走：维持平衡自己行走3m
1
1．2．5跑步：以正确姿势跑5m米或以上
1
1．2．6跳：在原地双脚连续跳10次
1
连续向前跳过5cm高的障碍物
1
在弹跳床上连续跳10下
3
1．2．7上下楼梯：自己左右脚交替上下10个阶梯
2
1．3运动与游戏技能
1．3．1球类运动：有目标地抛球
1
有目标地接球
1
有目标地投球（投5次有2次准确）
1
1．3．2垫上运动：能模仿做各种做翻滚的垫上运动
0
能模仿做各种做爬行的垫上运动
0
能模仿做各种做姿势模仿的垫上运动
0
1．3．3模仿运动：模仿做简单的体操动作
1
1．3．4游戏：玩有规则的游戏且遵守游戏规则
1
1．3．5循环体能：能自己在各种器材间循环前进
0
本领域合计分：39
2．1抓放能力
2．1．1捡取小物品：用拇指、食指捡取1个小物品
2
2．1．2释放物品：将手中物品释放在指定位置
2
2．1．3腕部旋转：能连续旋转腕部
1
f2．1．4双手协调：双手能协调操作且用力适当
1
2．2作业能力
2．2．1堆叠能力：将5个方块堆成高塔形
2
22．2．2嵌塞能力：将5个小物品塞入窄口容器内
3
2．2．3顺序工作能力：依上、下、左、右的顺序工作精2．2．4顺序套物能力：依顺序套叠3种大小的物品
10
2．3工具使用
细2．3．1仿画线条：仿画直线、横线
2
2．3．2粘土类造型：用器物切割橡皮泥
3
动
用手把橡皮泥搓成条形
3
用手把橡皮泥搓成圆球形作2．3．3折纸：模仿把纸张对折2次
32
2．3．4开关容器：拧开、关上常见的容器盖子
2
2．3．5使用文具：会使用24种文具（铅笔、橡皮、尺子、本子）
2
2．3．6使用剪刀：自己剪断纸条
2
本领域合计分31
3．1视觉的运用
3．1．1视觉敏锐度：看到眼前约1m的小物体
3
3．1．2视觉追视能力：追视视野内一个方向移动的物体
3
追视视野内任r