□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□
患者是否有过敏史抗菌药物皮试结果术前备血
是□否□有□无□
有□无□
假体□体内植入物□影像学资料□其他：
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二、手术开始前：由手术医师、麻醉医师及手术室护士共同确认。
患者姓名、性别、年龄正确手术方式确认手术部位与标示确认
是□否□是□否□是□否□
手术、麻醉风险预警：手术医师陈述：预计手术时间□预计失血量□手术关注点□其它□
麻醉医师陈述：麻醉关注点□其它□
手术护士陈述：物品灭菌合格□仪器设备□术前术中特殊用药情况□其它□
是否需要相关影像资料
是□否□
其他：
三、患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师及手术室护士共同确认。
患者姓名、性别、年龄正确是□否□
实际手术方式确认手术用药、输血的核查
是□否□是□否□
手术用物清点正确精品文档
是□否□
f精品文档手术标本确认：
是□否□
皮肤是否完整：
是□否□
各种管路：中心静脉通路□动脉通路□气管插管□伤口引流□胃管□尿管□其他
患者去向：恢复室□病房□ICU病房□急诊□离院□
其他：
手术医师签名：麻醉医师签名：手术室护士签名：
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