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住院号：
日期：
年月日
拟实施手术名称：
1、手术切口清洁程度
I类手术切口（清洁手术）
□
0III类手术切口（清洁污染手术）□1
手术野无污染；手术切口周边无炎症；
开放、新鲜且不干净的伤口；
患者没有进行气道、食道和或尿道插管；
前次手术后感染的切口；
患者没有意识障碍
手术中需采取消毒措施的切口
II类手术切口（相对清洁手术）□
0IV类手术切口（污染手术）
□1
上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内
经以上器官的手术；
脏引流管。
患者进行气道、食道和或尿道插管；
患者病情稳定；
行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。手术医生签名：
2、麻醉分级ASA分级
3手术类别
P1：正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病
□01浅层组织手术
□
P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病□02深部组织手术
□
P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力□13器官手术
□
P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全□14腔隙手术
□
P5：病情危重，生命难以维持的濒死病人
□1
P6：脑死亡的患者
□1
麻醉医生签名：
4、手术持续时间
T1：手术在3小时内完成T2：完成手术，超过3小时急诊手术巡回护士签名：
□
0随访：切口愈合与感染情况
切口甲级愈合
□
□
1
切口感染浅层感染□
深层感染□
□
在与评价项目相应的框内“□”打钩“√”后，分
值相加即可完成！
手术风险评估：手术切口清洁程度（分）麻醉ASA分级（分）手术持续时间（分）NNIS分级：0□1□2□3□
分，
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