安徽省2015版《病历书写规范》
住院病历质量评分细则（总分100分）
（一）病案首页（5分）
书写项目
检查要求
扣分标准
扣分分值评级
首页中姓名、性别、身份证号码、联系人及联系方式、
住址、血型等重要信息错写或漏写
2
病案
各项目填写完整、诊断（含中医诊断）手术操作名称未填写或填写错误
5
首页
正确、规范
首页及病历中诊断部位左右错误导致严重后果
丙级
其他项目未填写或填写错误或不规范
02处
首页缺科主任或治疗组长签名
1
（二）入院记录（20分）
书写项目
检查要求
扣分标准
扣分分值评级
入院记录
入院记录由执业医师在患者入院后24小时内完成，书写形式符合要求
缺入院记录（或未在24小时内完成）或非执业医师书写
书写形式不符合要求
丙级1
1一般项目填写齐全、准确
缺项或错误或不规范
05项
（1）不超过20个字，能导出第一诊断超过20个字、未导出第一诊断
1
2主诉（2）症状及持续时间，原则上不用诊主诉不规范或用诊断代替而在现
断名称代替
病史中发现有症状
1
（1）发病情况：记录发病的时间、地
点、起病急缓、前驱症状、可能的原因缺一项内容
1项
或诱因
（2）主要症状特点及其发展变化情况：
按发生的先后顺序描述主要症状的部缺一项内容位、性质、持续时间、程度、缓解或加
1项
剧因素，以及演变发展情况
（3）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系
缺一项内容
1项
3现病史
（4）发病以来诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受
检查与治疗的详细经过及效果，对患者一项内容不符合要求
05项
提供的药名、诊断和手术名称需加以引
导（“”）以示区别
（5）发病以来一般情况：简要记录患
者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大一项内容不符合要求
05项
小便、体重等情况
（6）与本次疾病虽无紧密关系、但仍
需治疗的其他疾病情况，在现病史后另一项内容不符合要求
05项
一段予以记录。
第1页共10页
f4既往史
5个人史、婚育史、月经史、
家族史
6体检检查
7辅助检查8初步诊断入院诊断9医师签名
续表
记录一般健康状况、传染病史、预防接缺内容
种史、手术外伤史、输血史、食物或药
物过敏史等
记录有缺陷
1项05项
（1）记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史
缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史
记录有缺陷
1项05项
（2）婚姻状况、结r