高等学校学生及家庭情况调查表
学校：
院（系）：
专业：
年级：
学姓名
生身份证
本人
号码
基本
家庭人
情
口数
况
孤残
□是□否
性别单亲
出生年月
政治面貌毕业学校
□是□否
入学前户口个人特长
烈士子女
民族□城镇□农村
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址邮政编码
姓名年龄
与学生关系
联系电话工作（学习）单位
（区号）－职业
年收入（元）
健康状况
家庭成员情况
家庭人均年收入
（元）。学生本学年已获资助情况
影响家庭经济状况有关信息
家庭遭受自然灾害情况：
。家庭遭受突发意外事件：
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
家庭成员失业情况：
。家庭欠债情况：
其他情况：
。。。。。
学签生章本
人
学生家长或监护人
民政部门信息
详细通讯地址邮政编码
学生家庭经办人签字：
所在地乡
镇或街道单位名称：
民政部门
（加盖公章）
年月日
联系电话
（区号）－
注：此表可复印使用。请如实填写，并到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章后，交到学校。
fr