医师资格认定申请审核表
姓名：申请级别：申请类别：执业机构（单位）名称：
填表时间：年月日
f填表说明
1本表供医师申请资格认定补办使用。表14由申请人填写，表57由有关部门填写。填写内容应经人事组织或档案保管部门、纪检监察部门审核认可。
2一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4申请级别请选填执业医师或执业助理医师。5申请类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。在既往工作中，已经取得过一个以上不同类别的技术职务任职资格的，可以申请相应的医师资格类别。6基本情况中的学历和学位应填写与申请类别相应的最高学历。7“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。8学习简历应从小学填起。9如填写内容较多，可另加附页。
10A3纸双面打印，中缝装订。
f基本情况
姓名
出生年月参加工作时间学历
性别
籍贯现从事主要职业
学位
民族出生地点
身份证号码
执业机构（单位）名称
登记号（机构代码）
通讯地址
邮政编码
1998年6月26日前医学专业技术职务及任职时间、聘任单位1998年6月26日前医学专业技术职务任职资格及取得时间、
审批机关1998年6月26日前医学学历及取得院校、
时间，教育形式
2004年6月30日前，医师资格认定情况
联系电话
传真
f何时何地受何种处分
本人档案存放单位、地址及邮政编码
学习简历
起止年月
学校及系、专业
肄毕业
结
学历
学位
证明人
f起止年月
工作经历
单位
技术职务
从事何专业技术工作
证明人
ff本人专业技术工作述评
f本人签字：
年月日
f级别：类别：
执业机构（单位）意见
负责人：
级别：
上级主管部门意见
类别：
印章年月日
f负责人：
印章年月日
级别：
类别：
县级卫生行政部门审查
人事部门意见
纪检监察部门意见综合意见
负责人：
负责人：
局主要负责人：
印章年月日
印章年月日
印章年月日
f级别：
类别：
市级卫生行政部门审核
人事部门意见
纪检监察部门意见综合意见
负责人：
负责人：
局主要负责人：
印章年月日
印章年月日
印章年月日
级别：
省医师资格认定补办工作专家组审核意见
类别：负责人：
印章年月日
f级别：
省级卫生行政部门审核意见及认定
类别：负责人：
备注
印章年月日
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