家庭成员表
姓名请用标准汉语拼音和汉字填写，包括有血缘关系、半血缘关系或领养关系在内的所有亲属，不论其现在身在何处均应填写，如其中有人已经去世，则应在“现住址”栏内注明，出生日期和出生地点照常填写。以下所列所有内（容均须填写）12申请人本人汉语拼音姓名（须与护照相同）：申请人配偶（若已离异，也请填写以下内容）汉语拼音姓名：曾用名2性别6出生地年省中文月市日11电子信箱省汉字姓名：汉字姓名：4护照号码7出生日期年月12谁提供费用邮编年月日日
1姓名5身份证号码8护照签发日10护照签发地13家庭地址（含门牌号及邮编）14现就职单位或学校名称15单位（学校）地址（含门牌号）16职务19单位电话22家庭电话
3婚姻状况市
9护照有效期至
所填地址最好以所提供房产证为准，若有多处房产请以平米最多的“住宅”用房为准。中文英文中文若已退休，也请填写，并在职务一项注明“退休”。17年薪20单位传真23家庭传真是否；父亲母亲儿子女儿是是是否；未婚妻未婚夫否；兄弟姐妹是是否否18领导电话21移动电话
24是否有亲属在美国（加拿大）：丈夫妻子
（请将具体国家勾出，在该国何种身份请注明）25是否有人为您或您本人申请过移民美国（加）：
否（请将具体国家勾出）是否（请将具体国家勾出）是否获得签证？是否
26是否申请过赴美（加）旅游、探亲或商务（因公因私）：如回答是何时？何地？是国家否哪种签证何时？
27您是否到过美国（加）（因公因私）：28过去十年曾进入的所有国家年份
逗留了多久？年份国家
29您此次赴美国（加）的目的：申请人签名：若配偶持有护照，请填写，护照号码：年护照有效期至：月日
f配偶出生日期配偶单位名称配偶单位电话3
年
月
日
配偶出生地点配偶现在职业配偶移动电话
省
市
申请人父母（若父母已故，也请填写父母姓名，并注明“已故”）关系姓名出生日期及地点年月日地点现在地址现在职业
申请人之父亲申请人之母亲4申请人子女（包括已婚的、未婚的、在国内、国外的均须填写）若子女持有护照，请填写，护照号码：护照有效期至：出生日期及地点婚姻现在地址（若在美国或是加拿大请姓名关系状况填写详细地址）年月日地点
现在职业
5
申请人兄弟姐妹（包括已婚的、未婚的、在国内、国外的均须填写）出生日期及地点婚姻现在地址（若在美国或是加拿大请姓名关系状况填写详细地址）年月日r