受理编号：豫卫放申第号
受理日期：
年月日
放射诊疗许可变更申请表
申请单位：申请日期：
（公章）
河南省卫生和计划生育委员会制
f医疗机构名称
地址
机构总人数放射诊疗许可证编
号
联系人
放射工作人员数
法定代表人
邮编
许可项目
电话
传真
原机构名称
机构名称变更变更后机构名称
法定代表人或负责人变更
原法定代表人或负责人
变更后法定代表人或负责人
变更许可事项
地址名称变更
原地址名称
变更后地址名称
同一放射诊疗工作类别中增减放射诊疗设备变更增加或减少放射诊疗设备名称：
f下列申请材料一式二份：
1、放射诊疗许可变更申请表；
2、《放射诊疗许可证》正、副本原件；
3、医疗机构变更名称、法定代表人或负责人、地址的，应提供与变更
事项相关的证明材料复印件。
4、增加放射诊疗设备的，应提供下列材料：
（1）放射诊疗设备清单（属于配置许可管理的放射诊疗设备，需提交
大型医用设备配置许可证明文件）；
（2）放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件；
提
（3）该设备建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告复印件；
交
资
（4）相应的放射诊疗专业技术人员一览表及任职资格证书、医师执业
料
证书、放射工作人员证复印件。
5、减少放射诊疗设备的，应提供该设备处置情况文件复印件。
注：放射诊疗专业技术人员情况一览表包括姓名、性别、出生年月、学历、所学
专业、工作岗位、职称、任职专业、任职资格证书编号、执业范围、医师执业证书编号、放射工作人员证编号等。
f受理意见
签字：
年月日
审核意见
签字：
年月日
领
按照《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》第八条、《放射诊
导疗管理规定》相关规定，经审查，审
变更放射诊疗许可证
批
项目。
意
见
签字：
年月日
批
准
豫卫放证字（
）第
号
文
号
送达人：办
理
结
果经领人：
年月日年月日
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