人目建设单位意见：所在单“同意申请”或“同意”；位可签地址
需主要负责人亲笔签署
主要负责人：（签字）
（加盖公章处）年月日必填
建设项
单位名称
必填
联系电话
16
f目设计单位
通讯地址资质等级承担主要任务法定代表人
必填必填
邮政编码资质证书编号必填，且需填写完整
必填必填
必填
项目负责人
必填
项目类型建设地址总投资
如：新建金属冶炼生产项目，请根据“填表说明”上的类型填写
必填，请按前置批准文书的标准名称填写必填万元安全投资必填万元
申请文件、材料清单（在“□”中用“√”勾选）：□1、建设项目审批、核准或者备案的文件复制件；□2、建设项目安全设施设计审查申请；□3、设计单位的设计资质证明文件；□4、建设项目安全设施设计；
（经办人姓名），填写完整后，请经办人在“□”中用“√”勾选提交的材料，并亲笔签字。
□5、建设项目安全预评价报告及文件资料。主要技术、工艺路线、产品方案或者装置规模情况：
请根据实际的情况填写。
建设项目生产、储存区周边状况情况：
请根据实际的情况填写。
17
f仪表自动控制、紧急停车、首次采用的新工艺论证情况、公用工程等系统的安全设计情况：
请根据实际的情况填写。
18
f（本填表说明不用打印提交）金属冶炼建设项目安全设施设计审查申请书填写说明
一、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“负责人签字”必须由负责人本人用钢笔、签字笔签署姓名。二、本申请书“申请单位”是指建设单位，“建设项目所在单位”是指“申请单位”依法设立的分支机构。三、本申请书封面中，“项目名称”栏，填写需要政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称；“申请单位”栏，填写申请单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称。四、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏目中的“名称”和“地址”，分别填写申请单位和建设项目所在单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称和企业住所。未设立分支机构的申请单位，仅填写“申请单位”栏的内容。五、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏中的“经济类型”栏，依照国家统计局、国家工商总局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔2011〕86号），填写企业登记注册类型。六、本申请书“建设r