申请人自备申请人自备申请人自备
签名签章要求
加盖“与原件一致”章
备注
A4纸
必要
2
原件
是
1份
A4纸
必要
本人签名
3
复印件
是
1份
A4纸
必要
加盖“与原件一致”章
4
原件
是
1份
A4纸
必要
本人签名
5
原件
是
1份
A4纸
必要
本人签名
8
f附件3
金属冶炼建设项目安全设施设计审查申请书
（空白）
项目名称申请单位经办人联系电话填写日期
9
f名称地址电子邮箱申联系电话请法定代表人单申请单位意见：位传真电话安全生产负责人邮政编码经济类型
主要负责人：（签字）
（加盖公章处）年月日
名称地址电子邮箱建联系电话设项主要负责人目建设单位意见：所在单位传真电话安全生产负责人邮政编码经济类型
主要负责人：（签字）
（加盖公章处）年月日
10
f建设项目设计单位
单位名称通讯地址资质等级承担主要任务法定代表人
联系电话邮政编码资质证书编号
项目负责人
项目类型建设地址总投资万元安全投资万元
申请文件、材料清单（在“□”中用“√”勾选）：□1、建设项目审批、核准或者备案的文件复制件；□2、建设项目安全设施设计审查申请；□3、设计单位的设计资质证明文件；□4、建设项目安全设施设计；□5、建设项目安全预评价报告及文件资料。主要技术、工艺路线、产品方案或者装置规模情况：
11
f建设项目生产、储存区周边状况情况：
仪表自动控制、紧急停车、首次采用的新工艺论证情况、公用工程等系统的安全设计情况：
12
f金属冶炼建设项目安全设施设计审查申请书填写说明
一、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“负责人签字”必须由负责人本人用钢笔、签字笔签署姓名。二、本申请书“申请单位”是指建设单位，“建设项目所在单位”是指“申请单位”依法设立的分支机构。三、本申请书封面中，“项目名称”栏，填写需要政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称；“申请单位”栏，填写申请单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称。四、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏目中的“名称”和“地址”，分别填写申请单位和建设项目所在单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称和企业住所。未设立分支机构的申请单位，仅填写“申请单位”栏的内容。五、本申请书r