入静脉管腔以外的周围组
高危药物静脉治疗发生外渗的患者例次执行高危药物静脉治疗的患者的总数
织。
每月每月每月
9
手卫生执行率
过程指标
所有医务人员
依据中华人民共和国卫生行业标准发布《医务人员手卫生规范（2014）》
被调查人员实际洗手次数被调查人员应洗手次数×100
每月
非计划拔管发
所有置管
10
生率（‰）
□气管插管
□中心静脉导
管
□
引流管□
结果指标
（气管插管、中心静脉导管、引流管、尿管）
1非计划拔管是指留置管道的患者，未达到拔管指征而将导管拔除或导管意外脱出；
置管病人非计划性拔管例次导管留置总床日数1000‰
尿管
的患者
11
人工气道脱出例数
过程指标
ＩＣＵ中所有置入人工气道的患者
依据等级医院评审标准
单位时间内ＩＣＵ发生的人工气道脱出总例数
1患者留置导尿管后，
或者拔除导尿管48小时
内发生的泌尿系统感
12
留置导尿管相关泌尿系感染发生率（‰）
结果指标
所有留置导尿管的患者
染；
2
《医院感染监测规范》
WST3122009和《导
尿管相关尿路感染预防
留置导尿管相关泌尿系感染的例数所有患者留置导尿管的总日数×1000‰
与控制技术指南》临床
诊断和病原学诊断标准
。
每月每月每月
f依据等级医院评审标
准：在ＩＣＵ中，接受ＩＣＵ患者在使用呼
13
呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）
的预防率（‰）
过程指标
所有使用呼吸机的患者
呼吸器治疗的患者，全身情况许可无禁忌、应提高床头至30度或更大，有助于防止和降低
吸机下抬高床头部≥30度的日数（每天2次）ＩＣＵ所有患者使用呼吸机的总日
发生院内获得性肺炎与数×1000‰
压疮、溃疡的风险。
依据等级医院评审标
准：中心静脉置管相关
血流感染是指感染前48
小时内使用过中心静脉
14
中心静脉置管相关血流感染结果指标发生率（‰）
所有使用中心静脉置管的患者
导管。留置中心静脉导管患者的细菌血症真菌血症和至少有1次外周静脉血培养阳性，具备感染的临床表现如
中心静脉置管患者中血流感染人数患者使用中心静脉置管的总
床日数×1000‰
发热、寒战和（或）低
血压等，除血管内导
管外，无其他明确的血
液感染源。
依据等级医院评审标
准：呼吸机相关肺炎定ＩＣＵ所有发生呼吸
呼吸机相关肺
所有使用义：感染前48小时内使机相关肺炎的例数
15炎（ＶＡＰ）结果指标呼吸机的用过呼吸机，有呼吸道ＩＣＵ所有患者使用
发病率（）
患者感染的全身及呼吸道感呼吸机的r