四川省中小学生健康体检表
学校名称：
班级：编号年月日
学生姓名：
性别：出生：年月日
民族：
检查项目
年月
检查日期年月日
年月日
既往病
肝炎□肺结核□先天日性心脏病□地方病□过敏史□其它
史
血压mmHg
心
□
内
肺
科
肝
脾
医生签名
身高（cm）
体重（kg）
头部
颈部
外
胸部
科
脊柱
四肢
皮肤
淋巴结
医生签名
裸
左
眼视
右
五力矫
左
官
正视力
右沙眼
科
结膜炎
耳、鼻、喉
医生签名
口
龋齿
牙周组织
腔
医生签名
实科验室
谷丙转氨酶胆红素
检查
结核菌素试
医验生签名
心电图
医生签名
检体查检结
结论及建议
论
主检医师签
名
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结论
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