燃气经营许可申请书
申请企业名称（公章）
1
f填写须知一、除特别限定外，申请人均须填报本申请书中的各页内容。二、填报时可打印或用蓝色、黑色钢笔、签字笔填写，字迹要端正清楚。三、项目填写不下时可加附页。四、表内数字用阿拉伯数字，日期用公历。五、名称、地址一律使用全称。六、表内项目没有内容填写的，应写“无”。七、申请人应当如实填写，并对所填内容的真实性负责。
2
f企业名称或预核准名称
注册地址
企业基本情况
注册资本法定代表人或企业负责人联系人姓名
电子邮箱
身份证号
联系电话
办公手机
传真
工商注册号或预核准通知书编号
开户银行及帐号
工商注册期限
自
年月日至
年月日
建设工程质量监督备案号
燃气种类和供气方式
备案日期
3
ff企业主要负责人和安全管理人员的基本情况
类别
姓名
性别文化程度
职务及岗位
从事燃气专业工作年限
（年）
身份证编号
安全资格证书编号
专职兼职
企业主要负责人
安全管理员人
5
f燃气专业操作人员基本情况
姓名
性别文化程度
从事燃气专业岗位
从事本工种年限（年）
受过何种燃气专业技术培训、取得何种证书
专职兼职
6
f气源供应单位（附供气协议）
管道燃气供应情况
供气区域
最大供应能力立方米日或吨日
年均购入量立方米或吨
储气能力（立方米或吨）
年均销售量立方米或吨
管线长度（公里）及主要设施
用户情况
用户类别民用
户数
年用气量
销售价格
（立方米或吨）（元立方米）
商业
采暖、制冷
工业
车用
其它
7
f车用燃气供应情况
气源供应单位（附供气协议）
危险化学品经营许可证编号
最大供应能力立方米日或吨日
天然气
液化石油气
年均购入量立方米或吨
天然气
液化石油气
类别
项目
名称
储存设备
充装设备
燃气报警设备
消防设备
其他设备
发证日期
储气能力（立方米或吨）天然气
液化石油气年均销售量立方米或吨
天然气
液化石油气
型号
规格
数量
备注
8
f瓶装液化气供应情况
气源供应单位（附供气协议）
是否从事气瓶充装作业
是否
气瓶充装许可证编号发证日期
储罐情况（规格和数量）
钢瓶数量（个）
规格
自有
15公斤
50公斤
托管最大供应能力
吨日
用户情况
用户类别民用商业工业车用其它
年均销售量吨
户数
年用气量（吨）
其它
销售价格（元吨）
9
f续前表（液化石油气充装企业必须填写）自有或协议供气瓶装供应站分布情况（填写各站名称、地址、负责r