茂名市强泰物业管理有限公司
第1页共12页
茂名市强泰物业管理有限公司
自动扶梯与自动人行道
年度自检报告
使用单位设备代码设备名称□自动扶梯自检日期年□自动人行道月日
电梯维保单位茂名市强泰物业管理有限公司
f茂名市强泰物业管理有限公司
第0页共12页
说
明
1、自检依据：《电梯监督检验和定期检验规则自动扶梯与自动人行道》（TSGT70052012，含第1号修改单和第2号修改单）及其《电梯维护保养规则》（TSGT50022017）
2、检验条件应符合TSGT70052012《电梯监督检验和定期检验规则自动扶梯与自动人行道》的规定。3、“自检结果”、“审查结果”统一规定为：“合格”的划“√”，“不合格”的划“○”，无此项的划“”。4、要求测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。5、本报告书用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。6、填写内容有错误时，应在错误处划改，并把正确内容填写在其旁边，改动处应当有改动人的签名（章）。7、本报告书一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和本维保单位分别保存。
年度自检报告
f茂名市强泰物业管理有限公司
第1页共12页
基本情况和技术参数
设备使用地点使用单位代码安全管理人员制造单位型号维保单位名义速度倾斜角提升高度设备类型□自动扶梯ms°m□自动人行道使用登记编号使用单位设备编号联系电话制造日期产品编号维保电话名义宽度输送能力使用区段长度设备型式□公共交通型mPhm□普通型
自检结论
该电梯按照《电梯维护保养规则》（TSGT50022017）进行了年度自检，运行状况良好，各项目符合《电梯监督检验和定期检验规则自动扶梯与自动人行道》（TSGT70052012，含第1号修改单和第2号修改单）及其《电梯维护保养规则》（TSGT50022017）和产品使用维护说明书的要求，自检合格。
备
注
检验（签章）：
审核（签章）：
维保单位（盖章）
年
月
日
电梯定期检验规定的项目
f茂名市强泰物业管理有限公司
第2页共12页
序号
项类
项目编号
检验内容与要求
检验结果
1
1技术资料
14使用资料B
使用单位提供了以下资料：1使用登记资料，内容与实物相符2安全技术档案，至少包括11制造资料、12安装资料、13改造或者重大修理资料如有，［12的3项和13的4项，施工现场作业人员特种设备作业人员证除外］，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行r