个人基本信息
尊敬的客户：感谢您进行中医体质辨识！为了对您的健康状况进行准确的辨识及评估，请您认真阅读下列提示：1．请真实、准确地填写本表格。2．请用黑色或蓝色签字笔填写，或在□内打“√”。3．我们将对您的个人资料严格保密。
基本情况
姓年身名：龄：高：性别：□男血压：体重：□女mmHg
体重指数：联系电话：日常饮酒量：□不饮酒□少量□中量□大量
是否每天吸烟＞1支：□是□否连续吸烟≥1年：□是□否职业类型：□脑力劳动为主□体力劳动为主□其他（无职业者、退休）平均每天睡眠时间：□7小时以下□78小时□8小时以上平均每天户外运动时间：□05小时以下□051小时□1小时以上
f家族病史
□高血压□冠心病□肥胖症□糖尿病□高脂血症□痛风
□脑卒中□精神病□骨质疏松症□支气管哮喘□过敏性疾病□癫痫
□肿瘤□胃和十二指肠溃疡□遗传性、先天性疾病□慢性阻塞性肺疾病□结核
□肝脏疾病脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等
□其他_____________________________________
个人病史
□高血压□冠心病□肥胖症□糖尿病
□脑卒中□精神病□骨质疏松症□支气管哮喘
□肿瘤□胃和十二指肠溃疡□遗传性、先天性疾病□慢性阻塞性肺疾病□结核
□肝脏疾病脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等□高脂血症□痛风□过敏性疾病□癫痫
□其他_____________________________________
药物过敏史
□青霉素□磺胺□链霉素□其他________________
f中医体质分类与判定表
平和型体质（A）原始分根据近一年的体验和感，觉回答一下问题您精力充沛吗您容易疲乏吗您说话的声音柔弱无力吗您感觉到闷闷不乐吗情绪低沉吗您比一般人受不了寒凉（冬天冷和夏天空调）吗您能很快适应自然环境和社会环境的变化吗您容易失眠（没有很好的失眠质量）吗您容易忘事（健忘）吗判定的结果气虚型体质（B）原始分根据近一年的体验和感，觉回答一下问题您容易气短（呼吸短促，接不上气）吗您容易疲乏吗您容易心慌吗您容易头晕或站起来眩晕吗您比一般人容易患感冒吗您喜欢安静，懒得说话吗您的说话声音低若无力吗您的活动量稍大就容易出虚汗吗判定的结果阳虚型体质（C）原始分根据近一年的体验和感，觉回答一下问题您手脚发凉吗您的胃脘部、背部、腰膝部怕冷吗您感到怕冷、衣服比别人穿的多吗您吃喝凉东西感到不舒服或怕吃喝凉东西吗您比一般人受不了寒凉（冬天冷和夏天空调）吗您比别人容易患感冒吗您受凉或者吃喝凉东西后，容易拉肚子（腹r