高等学校学生及其家庭情况调查表
院（系）
学生本人基本情况家庭通讯信息
年级、专业性别民族
学号政治面貌户籍类别□城镇□农村
姓名身份证号码家庭人口数孤儿详细通讯地址邮政编码姓名年龄□是□否
困难类型单亲
农牧区低保家庭□国企特困家庭□□是□否
城镇低保家庭□临时困难家庭□烈士子女□是□否
联系电话与学生关系工作（学习）单位年收入（万元）健康状况
家庭成员情况
家庭人均年收入影响家庭经济状况有关信息学生上学年受助情况：家庭遭受自然灾害情况：家庭遭受突发意外事件：
（元）。。。。。。该生家庭经济是否困难：
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：其他情况：学生本人
签章
学生家长或监护人
家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人：单位名称：（加盖公章）：年月日
民政部门信息
详细通讯地址邮政编码（区号）联系电话
注：1单亲指一方去世；2离异家庭注明对方抚养情况；3孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴4军烈属及优抚家庭需提供相应证明5残疾及重病家庭需提供县级以上医院证明；2父母亲有工作单位的，必须附上单位人事部门提供的收入证明及联系方式。
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