工厂申报工伤范本
（标准合同模板）甲方：XX公司或XX个人乙方：XX公司或XX个人签订日期：签订地点：
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f工厂申报工伤范本
申请人：_________________，性别：_________民族：_________，____________年______月______日出生，住址：________________________，____________________有限公司员工，联系电话：_________________，职务____________________
被申请人：_________________有限公司
法定代表人：_________________
请求事项：_________________
请求依法认定申请人_________年______月______日所受伤属工伤性质。
事实和理由：_________________
__________年_____月，__________有限公司实施线路改扩建工程，__________以有限公司名义承包该工程。
_________年______月______日，_______________有限公司聘用申请
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f人__________在该工地从事工作。双方虽未签订书面劳动合同，但申请人已与被申请人形成了事实上的劳动关系。
_________年______月______日下午_____时许，申请人__________在工作中因电线杆上的吊线脱落，致申请人__________左膝关节错位，交叉韧带严重损伤，左腓总神经严重损伤。事故发生后，申请人__________先后经医院、医院等地治疗，于_________年______月______日出院。
申请人认为，申请人已与被申请人形成了合法的劳动关系，在工作时间、工作岗位上受伤，符合《工伤保险条例》第十五条一项之规定，应认定为工伤。为此，特申请贵局依法认定为工伤。
此致
____________________劳动局挂靠公司注册地
申请人：_________________
_________年______月______日
附：1申请人身份证复印件1份
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f2医疗诊断证明1份或是出院记录单复印件1份3证人证言证明存在劳动关系
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