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安全生产检测检验机构资质
申请书
（增项变更）
申请机构：
申请级别：
□甲级
□乙级
填表日期：
国家安全生产监督管理总局制
说明
1本申请书适用于增项、变更的申请。
2本申请书纸质文本一式三份，签名之处由签名人签字，要字
迹清楚。
3本申请书须经申请机构法定代表人签名、申请机构盖章方为
有效。
4技术服务机构通讯信息：
名称：国家安全生产检测技术中心
联系地址：北京市朝阳区北苑路32号甲1号楼安全大厦
邮政编码：100012
电话：、、、
传真：
电子信箱：
1页
f一、申请机构概况
名称
地址
邮政编码
电子信箱
联系人
固定电话
主持工作负责人
固定电话
法定代表人
固定电话主管单位（部门）
名称法人单位名称
及地址法人营业执照证
书编号
二、申请类型及证书状况
增项（原证书号：变更（原证书号：
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传真电话网址职务
移动电话职务
移动电话职务
移动电话
注册资金（万元）
有效期至：
）
有效期至：
）
2页
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三、申请机构基本信息
新增可变更的设备设施特点：
固定
离开固定设施的现场
临时
新增变更项目参加检测能力考核活动情况：最近3年内参加检测能力考核项目共项。
可移动
人员及设备设施变化情况：
申请机构在编人员新增
名，减少
名，其中专业技术人员新增
名，
减少
名，（高级职称新增
名，减少
名，中级职称新增
名，减
少
名），注册安全工程师新增
名，减少
名。
申请机构新增仪器设备台（套），设施台（套）；减少仪器设备台（套），设
施台（套）；改造仪器设备台（套），设施台（套）；仪器设备设施原值新增
万
元，减少
万元。
申请机构业务用房面积新增
平方米，减少
平方米；固定资产总额新
增万元，减少
万元。
最新版本管理体系实施日期的说明：
本次申请的技术能力：
申请的检测检验领域：防爆设备电动机变压器电器仪器仪表监控系统通风设备提升设备防坠器钢丝绳排水设备压风设备运输设备勘探开发设备储运设施井巷设备支护设备采掘设备非金属制品金属制品电缆救护器材煤尘爆炸性煤自燃倾向性煤与瓦斯突出危险性危险品鉴定常压储罐民爆器材烟花爆竹特种劳动防护用品
其他（请说明）：
申请的检测检验能力范围：新增被检对象
项；减少被检对象
项；
变更被检对象
项
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