、物价、质控、设备等部门在医保管理中的职责,配合医疗保险管理服务部门及甲方开展医疗保险管理工作。
1、医疗保险管理部门人员配置应按照每100床比1的比例配备专兼职管理人员其中二级及以上医疗机构必须有1名副高以上临床医师,低于100床位以下的含社区卫生服务机构最少配备1名专职管理人员;
2、医疗保险管理服务部门职责:全面负责组织、协调及指导本单位各类医疗保险项目审批和备案、信息系统运行管理以及监督本单位各部门对医保政策的贯彻落实;负责办理药品、物价、材料、医师、医用设备等医保资质准入和申报;负责与本单位职能科室及其他业务科室沟通和协调;负责制定医疗保险管理计划,并对医疗保险政策和管理规定执行情况进行监督、检查和考核;负责医保宣传培训工作;负责本单位医保医师培训、考核和日常管理工作。
二为参保人员提供合理、必要的医疗服务,合规收费。采取有效措施控制医疗费用不合理增长,减轻参保人员个人负担。
1、认真执行“三个目录”,应设专人负责医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施等目录库的医保对照、信息维护、数据管理及新增项目的申报工作,明确责任,便于监督和控制;
f2、应严格执行国家、自治区物价部门制定的医疗服务项目收费标准和药品价格规定,并及时准确地进行价格维护;
3、对内部工作人员进行政策培训和操作培训,配合甲方对参保人员进行医疗保险政策宣传和教育,认真做好医疗保险政策咨询、问题解答等工作,积极引导参保人员按政策有序就医;
4、应建立由医疗保险管理委员会牵头,各相关部门联动的医保质量联合管理考核机构,定期进行医保管理质量考核,规范医保服务流程;临床科室必须设置医保质量监督员,医保管理质量、均次住院费用指标考核纳入本单位质量控制和考核评价体系;及时进行通报和点评,提出改进措施,落实奖惩规定。
(三)根据甲方管理要求和本协议,乙方为参保人员提供医保医疗服务,必须遵守的相关规定,
1、应严格执行《医院财务制度》和《医院会计制度》,规范财务管理。必须按国家有关规定建立药品进、销、存账目、票据管理和会计记账凭证;
2、应建立医院管理信息系统,按照我市医疗保险系统的技术标准,建立医疗保险记账服务接口,经市甲方验收合格后,方可与我市医疗保险系统网络联通;
3、乙方向甲方提供与基本医疗保险有关的材料,即时传输参保人员就医、结算及其他相关信息,保证材料和信息的真实、准确、完整;
4、应当在政府集中招标采购网购进药r