安全生产事故、隐患、违章罚款单
安字第号
受罚单位（人员）：
惩罚原因
处罚意见
罚款金额（大写）
罚款单签
受罚单位
收款单位
发部门（章）
财务章
财务章
年月日
年月日
年月日
注：此通知单一式三份，盖章页交被检查单位，一联存根，二联存报。签发人：收签人：
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