申请单位有限空间所属单位
作业内容作业时间作业单位负责人
监护人作业人涉及的其他特殊作业危害辨识
分析
有限空间安全作业证
申请人
作业证编号
有限空间名称
有限空间内原有介质名称
自
年月日时分始至
年月日时
分析项目分析标准
有毒有害介质
可燃气
氧含量
时间
分析数据
部位
分止分析人
序号
安全措施
1
对进入有限空间危险性进行分析
2
所有与有限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，4
不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，5设专人监护
6
检查有限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用已采用）防爆工具
7
检查有限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的有限空间内的可燃、有毒有害气体含量
9
作业人员清楚有限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
10
作业监护措施：消防器材（
其他安全措施：11
实施安全教育人
）、救生绳（
）、气防装备（
）编制人：
确认人
申请单位意见
签字：
年月日时分
审批单位意见
签字：
年月日时分
完工验收
签字：
年月日时分
f申请单位作业时间作业地点作业内容作业高度作业单位
作业人
高处安全作业证
申请人
作业证编号
自
年月日时分始至
年月日时分止
作业类别监护人涉及的其他特殊作业
危害辨识
序号
安全措施
1
作业人员身体条件符合要求
2
作业人员着装符合工作要求
3
作业人员佩戴合格的安全帽
4
作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用
5
作业人员携带有工具袋及安全绳
6
作业人员佩戴：A过滤式防毒面具或口罩，B空气呼吸器
7
现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
8
垂直分层作业中间有隔离设施
9
梯子、绳子符合安全规定
10
石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求
11
作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固
12
采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用无需采用）防爆灯
13
30m以上高处作业配备通讯、联络工具
其他安全措施：14
实施安全教育人
编制人：
确认人
生产单位作业负责人意见
签字：
年月日时分
作业单位负责人意见
签字：
年月日时分
审核部门意见
签字：
年月日时分
审批部门意见
签字：
年r