莱城区2016年含麻疹成分疫苗查漏补种摸底与接种记录表
第莱城区编号受种对象姓名乡（镇、街道）出生日期年月日性别预防接种门诊家长姓名家庭地址托幼机构学校有无接种证登记员麻疹免疫史0剂1剂2剂≥3剂需补种剂次数补种日期家长受种对象签字备注登记时间页，共年页月日
注：（1）出生日期以公历日期为准；（2）麻疹疫苗免疫史以接种记录为准，在相应栏内打“√”；（3）户籍以县（市区）为界，凡应受种对象户籍所在地属于接种单位所在县（市区）的辖区范围以内，均为本地人口，否则为外地人口。
f校长要求学生带接种证来。请将该表格发给各班主任，周末回来后以班为单位统计红色的栏目。级部汇总后再传给我。谢谢。
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