建设项目职业病防护设施竣工验收申请书
项目名称
建设单位（公章）
申请日期
f项目名称工程地址项目性质法定代表人联系人总投资概算（万元）实际总投资（万元）建设单位地址新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□项目负责人联系电话其中：职业卫生投资其中：职业卫生实际投资邮政编码万元万元
报告编制单位职业病危害预评价报告审核审核时间职业病危害类别严重职业病危害建设项目职业病防护设施设计审查职业病危害控制效果评价单位男职工总人数职业病危害接触人数职业健康检查上岗前体检人数体检合格人数职业禁忌证人数受培训负责人职业卫生培训应培训人数设计单位审查时间一般□
审核机关审核批准文号严重□审查机关审查批准文号
女
合计
培训单位实际培训人数有□无□无□无□无□无□
职业病防治计划和实施方案有□设置或指定的职业卫生管理机构职业卫生管理措施职业卫生管理制度和操作规程有□职业卫生档案和健康监护档案有□职业病危害事故应急救援预案有□
f申报材料：□□□□□□1《建设项目职业病危害防护设施竣工验收申请书》2《建设项目职业病危害控制效果评价报告》3建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（正、副本复印件）4建设项目职业病危害预评价报告的批复（复印件）5建设项目职业病防护设施设计（严重职业病危害建设项目）的批复（复印件）（2份）（7份）（1份）（1份）（1份）
6职业卫生技术服务机构组织专家对建设项目职业病危害控制效果评价报告书进行技术审查的专（各1份）
家名单、审查意见、评价报告修改说明、专家组组长的复核意见。
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