附件1
姓名：
肺结核患者第一次入户随访记录表编号□□□□□□□□
年1门诊1初治1阳性1耐药其他：月2家庭2复治2阴性2非耐药日□□□□□□□□□□□
随访时间随访方式患者类型痰菌情况耐药情况症状及体征：0没有症状1咳嗽咳痰2低热盗汗3咯血或血痰4胸痛消瘦5恶心纳差6头痛失眠7视物模糊8皮肤瘙痒、皮疹9耳鸣、听力下降化疗方案用用法药督导人员选择家庭居住环境评估药品剂型
3未查痰3未检测
1每日2间歇1固定剂量复合制剂3板式组合药1医生2家属1有1良好2无2一般
□□□2散装药4注射剂3自服药4其他□□□□3差□
单独的居室通风情况
生活方式评估
吸
饮
烟
酒

支天
两天
取药地点、时间健康教育及培训
服药记录卡的填写服药方法及药品存放肺结核治疗疗程不规律服药危害服药后不良反应及处理治疗期间复诊查痰外出期间如何坚持服药生活习惯及注意事项密切接触者检查下次随访时间评估医生签名1掌握1掌握1掌握1掌握1掌握1掌握1掌握1掌握1掌握
时间
2未掌握2未掌握2未掌握2未掌握2未掌握2未掌握2未掌握2未掌握2未掌握年
地点年
月
日
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月
日
填表说明
1．本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001099表示居委会，101199表示村委会，901999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。3患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。4督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。5家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。6生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。吸烟斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支／天”
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f饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。7．健康教育及培训的主要内容（1）肺结核治疗疗程只要配合医生、遵r