建筑消防设施检测委托书
委托单位（建设单位）
工程名称工程地址（消防）施工
单位设计单位监理单位消防审核文号
检测依据
检测内容
报检建筑名称单体建筑名称
联系人联系人
电话传真电话传真
《建筑消防设施检测技术规程》（GA5032004）、
《建筑消防设施检测评定规程》（DB52T4262015以及技术规程内所引用技术规范、规程及法律法
检测类别
□初次检验□复查检验
规
□1消防给水系统□2消火栓（消防水炮）系统□3自动喷水灭火系统
□4水喷雾灭火系统□5气体灭火系统□6泡沫灭火系统□7灭火器
□8消防电源□9火灾自动报警系统□10火灾应急照明和疏散指示
□11防、排烟系统□12防火门和防火卷帘□13大空间自动喷水灭火系统
□14可燃气体报警系统
建筑栋数
总检测面积
建筑结构
灭火等级
层数地上地下
建筑高度（m）
占地面积（）
建筑面积（）地上地下
储罐
堆场其他需要说明
的情况
设置位置
设置形式储存形式
储量
总容量（m）
浮顶罐（□外□内）□固定顶罐□卧式罐球形罐（□液体□气体）可燃气体储罐（□干式□湿式）□其他
□地上□半地下□地下储存物质名称储存物质名称
f委托单位经办人（盖章）：
承检单位（盖章）：
年月日
年月日
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