申请人：法定代表人：委托代理人：被申请人：法定代表人：调解请求：
事实和理由：
调解申请书
此致
（调解组织名称）
申请人（签名、捺印或者盖章）：
年
月
日
附：1、申请人的身份证复印件（或者营业执照复印件或者法人登记证书复印件，法定代表人或者主要负责人身份证明书及其身份证复印件，授权委托书）；2、证据清单（注明证据名称、证据来源及证明事项等）；3、证人姓名、住所、联系电话。
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