AAA级劳动关系和谐企业申报审批表
f作者：日期：
2
f附件4：
AAA级劳动关系和谐企业申报审批表
企业名称
企业代码
本年职工数
人
其中农民工人数
人
□国有及其控股□集体及其控股含股份合作
注册登记类型
□私营自然人控股□港澳台和外国投资
□其他混合除上述以外
上年人均工资
元上年末工资总额
万元
坐落地址邮码
联系人及电话
有关标准的落实情况
1本年签订劳动合同职工数：
人，其中签订劳动合同的农民工人数：
人；
2有效期内工资集体协议起止日期：
，劳动部门审查备案号：
；
3有效期内的集体合同起止日期：
，劳动部门审查备案号：
；
4本年召开职工代表大会日期：
；
5建立职工董事职工监事制度日期：
，职工董事人、职工监事人；
6应缴纳工会经费数额：
元，已上解工会经费数额：
元；
7本年参加基本养老保险人数：
人，已缴纳基本养老保险金额：
元；
本年参加基本医疗保险人数：
人，已缴纳基本医疗保险金额：
元；
本年参加失业保险人数：
人，已缴纳失业保险金额：
元；
本年参加工伤保险人数：
人，已缴纳工伤保险金额：
元；
本年参加生育保险人数：
人，已缴纳生育保险金额：
元；
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f8建立劳动争议调解组织日期：
。
9应提取教育经费
元，已提取教育经费
元。
需将如下材料（复印件）附在此表后，一同报送1．集体合同、工资集体协议文本和由劳动部门出具的审查意见书。2公司制企业的公司章程。
本企业申报意见
企业职工（代表）大会意见
企业法定代表人签字
代表人数：人，出席人数：人
审议表决意见：
企业工会主席签字：
企业盖章：
工会盖章：
年月日
年月日
有关部门考查意见
劳动合同制度审查意见集体合同审查意见
民主管理制度审查意见

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16

f部门公章年月日部门公章年月日部门公章年月日
社会保险缴纳审查意见工资集体协议审查意见安全生产、劳动保护审查意见
部门公章年月日部门公章年月日部门公章年月日
劳动争议审查意见
工会经费拨缴审查意见职工教育经费提取审查
意见
部门公章年月日部门公章年月日部门公章年月日
劳动监察部门审查意见
公示时间：
公示方式：
公示结果：

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17

f和谐企业称号有效期限：
部门公章
年月日
起始日期：年月r