亡病历讨论记录
单项否决
抢救记录未在抢救后6小时内完成
单项否决
未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字有创操作无记录（含腰穿、腹穿、胸穿、骨穿、透析、深静脉穿刺等治疗）自动出院或放弃治疗无患者／家属签字
单项否决55
无术前小结记录
单项否决
无手术前术者查看病人的病程记录
5
无麻醉医师术前查看病人的病程记录
5
手术记录内容有明显缺陷
3
治疗检查不当
3
无手术安全核查表、手术风险评估表
单项否决
无术后小结
单项否决
无阶段小结及住院超过30天大查房记录
3
会诊病历无会诊记录单或会诊记录单书写有缺陷
2
会诊未按时限完成（特急会诊：5分钟；急会诊：20分钟到场；2
普通会诊24小时内完成）
病情变化时无分析、判断、处理及结果、异常检查无分析，判断、处理的记录
3
违反抗菌药物使用原则或分线分级原则要求
单项否决
未对治疗中改变的药物，治疗方式进行说明
2
重要治疗未做记录或记录有缺陷
5
无上级医师常规查房记录
单项否决
无术后麻醉医师查看病人记录
3
术后三天内无上级医师或术者查房记录
5
2
f术后三天内无连续病程记录缺出院前一天记录缺出院前上级医师同意出院的记录未按病历书写格式的要求进行书写
5221项
出院记录
缺出院死亡记录未按时完成出院死亡记录产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别有误出院记录过于简单，无具体的主要诊疗内容无治疗效果及病情转归内容无出院医嘱或出院医嘱格式化，无具体内容
单项否决单项否决单项否决
422
死亡记录中死亡时间不具体或与护理人员所记录时间不相符，
2
死亡原因不明确
未按病历书写格式的要求进行书写缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告、无血尿常规医嘱医嘱与病情不符
1项52
辅助检查及医嘱
未按《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》使用抗菌药
物缺输血前相关检查结果，如乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、肝功未按要求开具输血医嘱
单项否决
3单项否决
输血前相关表单填写漏项、不规范检查报告单与医嘱或病程不吻合者医嘱单医师未签名临床路径病历未按规定开具医嘱未按病历书写格式的要求进行书写病历中摹仿或替他人签名缺整页病历、病程记录、医嘱等造成病案不完整病历不整洁严重污迹、页面破损
单项否决255
1项单项否决单项否决单项否决
字迹潦草、不能确认未按规定使用蓝黑墨水、碳素墨水书写书写基未按病历书写格式的要求进行书写本要求一般项目的拷贝及拷贝过去史、个人史、月经及r