医疗机构法定代表人（主要负责人）状况登记表
姓名身份证号码户口所在地
性
年
别
龄
籍贯
（相片）
学历
专业
毕业时间
年月
毕业学校
职业
工作单位
能否获得《医师资格证书》
是□否□
医师级别
获得执业（助理）《医师资格证书》时间
执业医师□执业助理医师□年月
初次注册获得《医师执业证书》时间
现任职称能否获得《农村医生执业证书》
是□
否□
获取该职称时间获得乡医证
书时间
医疗卫生工作从业经历
年月年月年月
起止年代
工作单位
从事专业
职务职称
证明人
f既往能否申办过医疗机构所申办医疗机构
名称
是□否□地点
申办医疗机构数
法定代表人
共
所
主要负责人
个人申明：1、自己所填报内容正确无误，所提交证件及其复印件和照片真切无假。若有虚假，由此造成的全部结果由自己肩负。2、自己不属于卫生部规定的“不得申请设置医疗机构”的六种情况。（卫生部《医疗机构机构管理条例实行细则》第十二条规定：有以下情况之一的，不得申请设置医疗机构：（一）不可以独立肩负民事责任的单位；（二）正在服刑或许不拥有完整民事行为能力的个人：（三）医疗机构任职、因病离职或许停薪留职的医务人员；（四）发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员；（五）因违犯相关法律、法例和规章，已被撤消执业证书的医务人员：（六）被撤消《医疗机构执业允许证》的医疗机构法定代表人或许主要负责人；有前款第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）项所列情况之一者，不得充当医疗机构的法定代表人或许主要负责人。）
医疗机构法定代表人（主要负责人）署名：
年月日
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