请勿填写此栏轮候号申请时间NO：年月日
厦门市社会保障性租赁房申请表
（低收入家庭）
申请
人：
身份证号码：区街道（社区）居委会号（幢）室
现居住社区：现居住地址：户籍所在社区：户籍所在地址：住宅电话：移动电话：
路（街、里、巷）区街道
（社区）居委会号（幢）室
路（街、里、巷）办公电话：
邮编：
（本表如有涂改应在涂改处签名，空白处应用斜线画去。）
厦门市社会保障性住房建设与管理办公室厦门市国土资源与房产管理局
f承
诺
书
本人及参加申请社会保障性租赁房的全体共同申请人作出如下承诺和声明：一、本人及全体共同申请人已熟知申请社会保障性租赁房的有关规定，保证如实填写表格的内容和提供的所有申请材料真实有效，若有弄虚作假或虚报、漏报或瞒报家庭人口、收入、资产、住房等情况，或有伪造相关证明材料，或有伪造签名（印章），同意被取消申请资格，五年内不得再次申请，并被依法追究责任；若已承租社会保障性租赁房，同意被收回社会保障性租赁房和取消租金补助，并按房屋租金标准全额缴交租金和退回已享受的所有租金补助金。二、若获得批准承租社会保障性租赁房，将按规定退出已承租或购买的属于政府住房优惠政策的住房或已领取的拆迁公有住房货币安置补偿金，由市国土房产局依法收回或回购，如未按时退出的，同意被取消资格。三、本人及全体共同申请人同意并授权，社会保障性租赁房有关管理部门在审查资格条件时，向有关单位和个人收集、比较及核对本人及家庭成员的信息资料，同意并授权拥有本人及家庭成员个人信息、资料的单位（部门）或个人，向审查的有关管理部门提供本人及家庭成员的相关信息资料。四、本人及全体共同申请人均未申请或均已取消申请社会保障性商品房，且之前五年内未购买或出售房产，如有不实，同意被取消申请社会保障性租赁房资格。本人及全体共同申请人将严格遵守以上承诺，并承担违反承诺的责任和后果。
承诺人（申请人本人及全体共同申请人）：①姓名（正楷）：②姓名（正楷）：③姓名（正楷）：④姓名（正楷）：⑤姓名（正楷）：⑥姓名（正楷）：签名：签名：签名：签名：签名：签名：时间：时间：时间：时间：时间：时间：年年年年年年月月月月月月日日日日日日
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f（一）申请人及共同申请人基本情况和户籍、收入情况（由申请人填写）序号①②③④⑤⑥序号①②③④⑤⑥家庭年收入（元）家庭属于：□孤寡□残r