姓名出生日期省份身份证号
Email家庭地址联系电话中学地址中学电话
家庭成员
2014年合肥工业大学保送生申请表
民族户口类型
性别所在中学
政治面貌
一寸证件照必须提供
关系
姓名
邮编收件人
中学传真工作单位
中学邮编中学联系人
职务
联系电话手机
专业志愿一、
高中阶段学科竞赛获奖情况
二、
三、
竞赛名称
四、
五、
六、
成绩、获奖等级及名次获奖年份
高中阶段学习成绩
备注
学期高一上学期高二上学期
班级排名
年级排名学期班级排名高一下学期高二小学期
年级排名
中学推荐意见
以上材料属实，我校郑重推荐校长签名：
同学参加合肥工业大学保送生选拔。年月日学校签章
我申请参加合肥工业大学保送生选拔，本着诚实严谨的态度递交以上申请材料。
申请人签名：
年月日
备注：专业志愿限填6个。请将本申请表与学校推荐信、个人陈述、高中阶段学习成绩原始记录复印件、有关证书材料复印件一起装订成册，在规定时间内寄至合肥工业大学招生办公室。
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