药品不良反应事件报告表
首次报告√
跟踪报告□
报告类型：新的□严重□一般√
编码：报告单位类别：医疗机构√经营企业□生产企业□个人□其他□
患者姓名：xxx
出生日期：2009年11月25
性别：男√女□
日
或年龄：
原患疾病：疱疹性咽峡炎
医院名称：成铁分局医院
病历号门诊号：120815
民族：汉族体重（kg）：125kg联系方式：xxxxxx
既往药品不良反应事件：有□
无√不详□
家族药品不良反应事件：有√其爷爷有青霉素过敏史
无□不详□
相关重要信息：吸烟史□饮酒史□妊娠期□肝病史□肾病史□过敏史□
其他□
药品
批准文号
商品名称
通用名称（含剂型）
生产厂家
H200581怀60疑药品
罗冰
注射用头孢硫脒（粉针剂）
山东罗欣药业
生产批号
2012052045
用法用量
（次剂量、途径、日次数）
065静滴bid
用药起止时间
2012815100020128151010
用药原因抗感染
并用药品
不良反应事件名称：药物过敏
不良反应事件发生时间：2012年8月15日
不良反应事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：患儿因“发热1天”于2012年8月14日上午来我科就诊，查体：T388℃，咽充血，咽峡部见疱疹。血常规：WBC160×109L，NR71。入院后诊断为疱疹性咽峡炎，予头孢硫脒抗感染治疗1天，体温下降，于2012年8月15日继续头孢硫脒治疗，第一组刚输入10分钟，患儿口周出现风团样皮疹，立即停药，予地塞米松5mg静脉缓推，10葡萄糖酸钙5ml5葡萄糖注射液20ml静滴，肾上腺素05mg静脉缓推，随后患儿皮疹减退，最后完全消退。
不良反应事件的结果：痊愈√死亡□
好转□
未好转□
直接死因：
不详□
有后遗症□表现：
死亡时间：
年月日
停药或减量后，反应事件是否消失或减轻？再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应事件？
是√否□不明□未停药或未减量□是□否□不明□未再使用√
对原患疾病的影响：不明显√病程延长□病情加重□导致后遗症□导致死亡□
关联性评价
报告人评价：肯定√很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：xxx报告单位评价：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：
报告人信息
联系电话：xxxxxxx电子邮箱：
职业：医生√药师□护士□其他□签名：xxx
报告单位信息单位名称：
联系人：
电话：
报告日期：年月日
生产企业请填写信息来源
医疗机构□
经营企业□
个人□
文献报道□
上市后研究□
其他□
备
注
13
f14
fr