医疗质量管理实施方案
医疗质量和医疗安全是医院永恒的主题，也是医院医务管理工作的核心，为全面推动医院医疗质量管理，进一步规范医疗行为，不断提高医院医疗质量与水平，消除医疗安全隐患，减少医疗纠纷发生，维护广大人民群众的健康生命安全。医务部围绕提高医疗质量和确保医疗安全将对全院所有的临床、医技、门诊科室进行检查。每月确立不同的医疗质量检查内容和重点主题，加强医疗质量重点科室、重点环节和重要岗位的管理，突出关键环节，狠抓薄弱环节，努力做到全院检查同质化。现制定以下实施方案：一、实施依据医疗质量质控标准：《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》。病历质控标准：住院病历质控标准。二、组织体系医疗质量质控形式：医务部统一组织和分工，抽查各医疗区临床科室，剩余部分科室由各区负责完成检查。院科两级质控体系：医院质量与安全管理委员会（医务部、各区医务办、门诊办）、科室质量管理小组质控员同质
f管部三、工作要求医疗质量质控周期：总部和各医疗区均每月质控一次。医疗质量质控内容：临床科室重点督导医疗管理核心制度落实，同时兼顾其余的质控主题（具体内容见附件1）；麻醉（包括疼痛）、药学、检验（包括输血和病理）、医学影像（包括放射、超声、心电、脑电、肌电、核医学、高压氧）由各专业制定督导的内容（参照附件1）；门诊部制定门急诊科室督导的内容。质控人员组成和分工：由医务部、门诊部、各区医务办的专职人员和科室医疗质量检查兼职人员组成；麻醉、药学、检验、影像部分由各专业医疗质量检查兼职人员组成。具体人员和分组见附件2。质控单元：具体名单见附件3。四、考核与奖惩质控结果：各专业检查后由医务部统一进行汇总，每月汇编形成医疗质量管理工作简报和抗菌药物临床应用专项整治简报进行公示和发放，检查结果与科室医疗质量分挂钩。同时以书面形式及时反馈科室，督导科室限期整改。质控人员补助：给予个人一定数额补助（100天）或给
f予科室一定数额质量分补助（510分）或同时进行。
附件1：医疗质量检查内容一、临床科室管理（一）医疗核心制度管理（运行病历）1、首诊医师负责制度2、三级医师查房制度3、疑难危重病例讨论制度4、死亡病例讨论制度5、术前讨论制度6、会诊制度7、危重患者抢救制度8、分级护理制度9、手术分级管理制度10、查对制度11、病历书写基本规范和管理制度12、医师交接班制度13、技术准入制度14、临床用血审核制度r