委托单
编号：KTLCF210：01
深圳市金众工程检验有检测限公司
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砌筑砂浆配合比设计委托单
□有见证送检见证人卡号委托人检验依据JGJ982000□有见证自检□普通送检
第联综办室样随告档一交合公收后报存
委托编号：MP200见证人单位委托单位工程名称
样品处理意见

见证人签名联系电话
□委托我公司处理工程部位
□留样
天砂浆种类
□试样取回强度等级稠度（mm）其他要求
样品编号
□水泥砂浆□水泥混合砂浆□水泥砂浆□水泥混合砂浆□水泥砂浆□水泥混合砂浆所用原材料水泥砂掺合料外加剂样品状态收样人□正常□异常异常情况描述：收样日期200年月日产地、厂名、牌号SNSI品种、规格、强度等级原材料委托编号备注
第二联交委托方作为领取报告和样品凭证
说明：1、委托单位填写粗线框内的栏目，对所填写内容负责，保证所提供样品和资料的真实性，按规定支付检验费用。2、见证人签名确认对有见证送检样品取样、送检的代表性、真实性负责。3、我公司对来样检验的公正性和检验数据的准确性、可靠性负责。收样后，7个工作日后取报告。
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