尊敬的老师：您好！这是一份匿名调查量表，旨在调查中小学教师的心理健康及压力状况。请您阅读指导语后，根据要求认真、如实作答，但在考虑每道题的答案上不必做长时间的考虑，您的答案仅供研究使用，不会对您个人及所在单位有任何负面影响。非常感谢您对我们这项工作的支持与配合！
第一部分
基本情况
性别：□男□女年龄：□25岁以下文化程度：□中专□2630岁□专科□3135岁□本科□3640岁□研究生□41岁以上
婚姻状况□未婚□已婚（包括离异、丧偶）是否班主任□是□否工作年限：主要任教年级和科目：□小学（□语文□数学□英语□品德与生活（或品德与社会）□体育□健康□其他：□初中（□语文□数学□英语□地理□历史□政治□生物□体育□音乐□美术□物理□化学□其他：□高中（□语文□数学□英语□地理□历史□政治□生物□体育□音乐□美术□物理□化学□其他：）））□艺术（音乐和美术
第二部分
指导语：仔细阅读每一条，根据自己最近一星期内的感觉，在相应的方格内划一个“√”。必须逐条填写不可遗漏，每一项只能划一个“√”，不能划两个或更多。自我评定的五个等级：无：自觉并无该项问题（症状）；轻度：自觉有该问题，但发生得并不频繁、严重；中度：自觉有该项症状，其严重程度为轻到中度；偏重：自觉常有该项症状，其程度为中到严重；严重：自觉该症状的频度和强度都十分严重。
f条目1头痛2神经过敏，心中不踏实3头脑中有不必要的想法或字句盘旋4头晕或晕倒5对异性的兴趣减退6对旁人责备求全7感到别人能控制您的思想8责怪别人制造麻烦9忘性大10担心自己的衣饰整齐及仪态的端正11容易烦恼和激动12胸痛13害怕空旷的场所或街道14感到自己的精力下降，活动减慢15想结束自己的生命16听到旁人听不到的声音17发抖18感到大多数人都不可信任19胃口不好20容易哭泣21同异性相处时感到害羞不自在22感到受骗，中了圈套或有人想抓住您23无缘无故地突然感到害怕24自己不能控制地大发脾气25怕单独出门26经常责怪自己27腰痛28感到难以完成任务29感到孤独30感到苦闷31过分担忧32对事物不感兴趣33感到害怕34您的感情容易受到伤害35旁人能知道您的私下想法36感到别人不理解您、不同情您
无
轻度
中度
偏重
严重
f条目37感到人们对您不友好，不喜欢您38做事必须做得很慢以保证做得正确39心跳得很厉害40恶心或胃部不舒服41感到比不上他人42r