设计、探放水过程控制预计积水标高、积水量、补给水量放水孔布置、放水孔实际控制标高、已放出水量等
探放水效果情况
放水结束验证孔施工情况
说明l有下列情况之一的视为有水患必须采取探放水措施①经分析工作面确实存在水患的；②四邻关系不清的；③评价单元内地质构造不清的；④存在防治水任务而相应的防排水设备、设施不完善的。2符合下列要求可以正常掘进①经分析评价单元内无水患的；②经探验确认水患已排除的；③评价单元内地质构造已清楚的；④工作面防排水设备、设施符合防排水要求的。
f四、机电、运输风险评估（查现场，谁查谁签字负责）设备名称评估内容防止综掘机误伤人措施落实情况综掘机急停按钮是否灵敏可靠评估结论矿评估人员签字
机头机尾固定是否牢固刮板输送机机尾是否设有可靠地停止按钮
防跑偏、断带、烟雾报警等保护是否齐全、可靠胶带输送机转动部位防护装置是否齐全，机尾固定是否牢固
绞车固定是否可靠小绞车一坡三挡是否齐全，正常使用
其它
各种保护装置是否齐全、灵敏可靠，电气设备瓦斯电闭锁是否灵敏可靠
说明上述需评估内容有其中之一不符合要求的必须停止作业进行整改。
f五、基本制度执行情况评估制度名称执行情况严格执行“敲帮问顶”制度评估结论矿评估人签字
“敲帮问顶”制度
“一炮三检”及“三人连锁”放炮制度
严格执行“一炮三检”及“三人连锁”放炮制度
放炮站岗、停电撤人制度
严格执行放炮站岗、停电撤人制度
防突工作面远距离放炮制度过断层、老巷、应力集中区等是否执行有关顶板管理、探放水等制度
严格执行防突工作面远距离放炮制度
严格执行有关顶板管理、探放水等制度
先探后掘制度
严格执行先探后掘制度
现场安全确认制度
严格执行现场安全确认制度
其它制度
严格执行其它制度
说明：1、上述制度执行或执行不到位，视为存在安全风险，必须执行整改。2、先探后掘制度落实情况须查施钻原始记录、分析材料及成果图。矿井评估结论矿井评估人员签字：公司审核意见：公司审核人员签字：
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