健康状况确认书
健康状况确认书
编号：
致_____________________有限公司：
本人
身份证号
码：
住所地为__省
本人
应聘贵公司
（岗位）。为顺利完成工作现就
本人的身体健康状况作出以下确认或承诺：
一、贵公司在与本人订立合同之前已经就该工作岗位等岗位
职责、可能存在的风险、意外保险等情况进行了详细的说明和充
分的告知。
二、本人确认：本人的身体健康状态适合该工作岗位要求并
能够顺利完成职责内的各项工作。
三、目前本人的身体健康状况详情如下：（填写提示：请在
下列选项中选出已有的病情并在后面的横线上记录病情的详细名
称如果有下述选项中不包含的病情请在横线上记录在180天内经
医院确诊并治疗的急性、慢性病名称）
3、消化系统疾病
4、糖尿病
5、其它疾病
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f四、贵公司已向本人说明该工作岗位的基本身体健康状况要
求本人确认本人□无上述疾病□虽有上述疾病的既往病史但目前
病情稳定完全能够胜任该工作；本人承诺本人自行承担工作期
间因自身健康原因（各类疾病）导致的意外情况所产生的法律责
任。
五、本确认书是本人所作出的真实的意思表示具有法律效
力。
确认人（签字）：
20年月日
直系亲属承诺书
编号：
致____________________________有限公司：
入职贵公司
（岗位）此人系本人
的
其已经签认《健康状况确认
书》（编号：
）。本人就其身体状况等相关事宜
确认并承诺如下：
一、本人对其签认的《健康状况确认书》不持异议。并证明
其所陈述的个人身体健康状况及其作出的承诺真实、有效、恰
当。
二、如其在工作期间因自身健康原因造成的意外本人愿承担
由此发生的全部费用。并保证本人及其他近亲属不会就此要求贵
公司承担任何责任。
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f三、本人基本情况：
姓名：
入
职者的关系：
本人身份证号码：
联系电话：
联系地址：
本人住所：
承诺人：
年月日
第3页共3页
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