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陕西省兽药经营质量管理规范检查验收申请表
申请企业名称：经营地址：法定代表人：联系人：
（公章）
联系电话：
申请类别：兽用生物制品□其他兽药□
申请日期：
年
月
日
陕西省畜牧兽医局制
企业声明
1本企业已按照《兽药经营质量管理规范》的规定进行自查，可随时接受兽药GSP检查。
2、本申请表所填信息及附送资料均真实可靠，若有虚假愿意承担一切后果及有关法律责任。
法定代表人签名（公章）
年月日表一：
1页
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兽药GSP检查验收申请表
1企业名称
营业执照名称
2开办时间开办时间
3经营地址
营业执照登记地址邮编所在地邮编
4仓库地址
如实填写
邮编仓库所在地邮编
5法定代表人姓名如实填写
电话联系方式
6法定代表人住址如实填写
邮编如实填写
7企业负责人姓名如实填写
电话联系方式邮箱如实填写
8联系人姓名9经济性质
办理许可联系人公有制个体等
电话联系方式传真如实填写10经营方
如实填写式
11经营范围
如实填写
12年营业额（万元）
14人员组成
如实填写
13年利润额如实填写
（万元）
管理人人员总数
员
技术人员
其他人员
2页
f15兽药GSP实施情况介绍（可附页）
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16初审部门意见
（盖章）年月日
17组织验收的畜牧兽医主管部门意见
（盖章）年月日
18备注
注：1经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。2经营范围系指兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、原料药、
兽用生物制品、生化药品、中药材（中药饮片）、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品等）。
3经济性质系指国有企业、集体企业、外资企业、合资企业、私营企业。
表二
企业人员情况一览表
3页
f填报单位（盖章）：
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填报日期：年月日
序姓名职务岗位
号
所学专业
学历
技术职称
备注
注：填报本表时，请将法定代表人身份证，企业负责人、质量负责人和质量管理人员学历证书及专业技术职称证书，其他人员的有关学历证书复印件附后。
表三
企业场所和设施设备一览表
填报单位（盖章）：
填报日期：
年月日
4页
f营业场所及辅助、办公用房
营业用房
面积（）
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辅助用房
面积（）
办公用房动物诊疗
面积场所面积备注（）（）
仓库面积
仓库冷库阴凉r