附件一
四川师范大学学生分散实习申请表
学生姓名专业名称指导教师姓名实习单位名称
申请原因
学号学生联系电话指导教师联系电话实习单位联系电话
学院名称
学生（签名）：年
学生家长意见
月
日
家长（签名）：年
实习单位意见
月
日
负责人（签名）：年
所在学院意见
月
日（公章）
分管院长（签名）：年月日
备注
注：实习生落实实习单位后，在离校实习前报所在学院审批和备案。
f附件二
四
川
师
范
大
学
学生分散实习承诺书
我是四川师范大学生。一、为了使自己在实践中受教育、长才干，根据教学计划要求，通过
（学院或本人）联系，在
学院学
年
月
日至
年
月
日期间，我自愿到
从事实习活动。二、在上述实习活动期间，我向本人所在学院承诺：1．严格遵守学校关于实习的规定，完成各项实习任务。2、服从实习单位安排，遵守实习单位纪律，不迟到、不早退，善始善终；谦虚做人，勤奋做事，为学院争光。3．认真学习总结，如实填写各种实习表格，诚恳接受实习单位评议。4．保证注意个人人身安全和财物安全，避免意外事故发生。三、若我不能履行第二条中的各项承诺，导致实习不能继续进行、实习任务不能完成，或者发生安全等意外事故，由我自行承担责任。四、本承诺一式两份，学院、学生各一份。
承诺人：年月日
f附件三
教育科学学院2008级学生分散实习请假及安全承诺书
本人自愿申请分散实习，在实习期间需要请假离校，现本人向学院提出请假申请并做出以下承诺。一、本人请假期间为______年__月__日至____年__月__日，请假离校目的地为：________________________，家长对此知晓并同意；（附家长书面同意书。家长应到学院签同意书，如家长确实无法到学校的，应向学院发传真或者书信确认，传真件或者书信中须附家长的身份证复印件）；二、请假期间，本人认真遵守学校各项规章制度和国家法律法规，因本人原因带来的一切民事、行政、刑事责任和经济损失均由本人自行承担；三、请假期间，本人自身安全责任自负；四、本人承诺，按时参加学校组织的各项考试和规定的必须参加的教学活动，因个人不参加或者延误而造成的后果本人自行负担；五、请假期间，本人承诺每周向辅导员主动汇报个人情况一次；六、请假期间，本人联系方式发生变化，及时向辅导员老师汇报。因本人联系方式变化而没有及时得到有关通知而造成的后果，由本人自行承担；七、本人请假时，学院已经就有关个人人身、财产等安全注意事项向本人做了要求和r