首都医科大学附属
北京儿童医院
首次病程
姓名王钰璐病案号421969姓名王钰璐性别女年龄4月18天入院日期20061008记录时间2006916152355一、病例特点1起病情况4个月17天小婴儿，起病隐匿，病史2个月。2主要症状主因间断发热、吐沫、咳嗽入院。为中高度发热，刺激性干咳为主，伴腹泻、纳奶差，体重不增。无喘息及呼吸困难，无青紫，无盗汗，无惊厥及呕吐。先后于外院应用β－内酰胺类、泰能抗感染治疗，无明显效果。3查体体温378℃，呼吸48次分，脉搏152次分。中度营养不良貌，神志清精神弱反应佳，哭声洪亮。中度贫血貌全身皮肤、黏膜无皮疹及黄染，左上臂可见卡疤。全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，前囟15×15cm平坦张力不高眼睑不肿巩膜不黄结膜苍白耳鼻无异常分泌物口唇色淡口腔黏膜光滑咽充血颈软气管居中胸廓对称无三凹征双肺叩诊清音呼吸音粗糙无干湿罗音背部脊柱旁闻及管音；心律齐心音有力无杂音腹平软肝大肋下5cm，质软，边锐无触痛，脾未及肠鸣音正常脊柱四肢无畸形关节无红肿压痛肛门外生殖器无异常神经系统检查无阳性体征。4既往史家族史两个月内体质健康，无黄疸病史，配方乳人工喂养，出生2个月体重由24kg增至5kg。家族中无肝炎、结核病史。5辅助检查179－410血常规：WBC174～310×109L，N399～494％，L394～56％，HB82～108gL，RBC33～38×1012L，PLT480～752×109L。219血沉15mmh；CRP678mgL；249肝胆脾B超扫查未见异常。269螺旋CT：双上肺以尖后为主及双中下肺野广泛弥漫性分布密度增高影，其内见多发小结节样密度更高影，病灶边缘多数欠清晰，融合成片影，呈毛玻璃样改变，气管支气管通畅，纵隔内无肿大淋巴结影，CT扫描野内骨质未见异常。410螺旋CT：双肺自上而下以胸腔后23肺组织内由密集如毛玻璃样密度增高影，内有多数以粗结节为主的密度更高影，肺纹理增多模糊，小叶肺气肿征象不明显，内有近端支气管充气征，与前片比较病灶无吸收。二、诊断及鉴别诊断根据患儿为学龄儿，咳嗽，呼吸急促80余天，多次肺部CT提示两肺广泛间、实质浸润影，入院后各种炎性指标正常，支原体抗体正常，外院影像学表现为时轻时重，抗感染：如使用头孢类抗生素及阿奇霉素、红霉素等效果不好，结合我院肺部增强CT表现，可诊断为闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP。该病为一种小气道腔内肉芽组织阻塞造成的疾病，有时可完全阻塞小气道，肉芽组织可延伸到肺泡管和肺泡。其特点包括：结缔组织增殖形成腔内r