护顶板四荷载施工荷载符合设计规定吊蓝使用前经荷载试验合格m材质型号：实测实量实查验收结果项目负责人项目负责人项目总监
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验收结论：年安装单位企业技术负责人：验收主体签名盖章施工单位项目经理：监理单位项目总监：项目负责人：月日
建设单位
专职安全员：
专职安全员：
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模板工程验收表
工程名称施工单位监理单位施工执行标准及编号验收部位：序号检查项目安全施工方案层高：检查内容与要求模板工程专项安全施工方案（或设计）审批手续完备有效并根据混凝土输送方法制定有针对性安全措施水平混凝土构件模板支撑系统高度超过8米，或跨度超过18米，施工总荷载大于10KNM2，或集中线荷载大于15KNM的模板支撑系统已组织专家论证。支架模板的立柱材料符合方案要求立柱稳定立柱基础必须坚固，满足立柱承载力要求立柱底部应铺设木垫块，钢管立柱应采用底座构件立柱间距、接头符合规范和方案要求立柱与支撑模板的木坊或钢坊要有可靠连接水平拉杆与剪刀撑附着支承机构作业环境符合规范和方案要求支撑主梁的立柱必须按方案（设计书）中确定和加密间距搭设，并在立柱的两侧边设置剪刀撑。模板上承受的荷载不得超过设计规定值。模板上的物料必须均匀摆放模板及其系统在安装过程中，必须设置防倾覆的固定设施五高支模施工现场应搭设工作梯、作业人员不得爬支模上下高支模上高空临边有足够操作平台和安全防护垂直交叉作业上下应有隔离防护措施方案中的其他要求验收结论：六年施工单位验收主体签名盖章项目经理：监理单位专业监理工程师：月日m安装日期：实测实量实查验收结果项目负责人项目总监
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建设单位
专职安全员：年月日
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fBBAQY10
临边洞口防护验收表
工程名称施工单位监理单位形象进度序号一检查项目资料检查内容与要求有临边和洞口防护方案，做到防护规范化、标准化、工具化实际防护与图纸或方案相同电梯井口必须设防护栏杆或固定栅门洞口防护电梯井内应每隔两层并最多隔10m设一道安全网2050cm洞口已用盖板防护并固定50150cm洞口周边用钢管做防护，或用混凝土中钢筋组成不大于20cm网格防护150cm以上洞口已用钢管做防护栏杆（能承受1000N拉力），洞口用安全平网封闭防护栏杆应由上下两道横栏杆柱组成，上杆离地高度为1012m，，下杆距地高度0506mr