查资料的保管和存档工作。
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附件
埃博拉出血热病例个案调查表
病例编码：□□□□□□□□□□□
（区县国标码年份流水号）
被调查者与病例关系：（1）本人一、基本信息
（2）其他关系_________
□
1姓名_______________家长姓名14岁以下儿童____________2性别：1男2女□
3出生日期：_______年______月______日4身份证号：_________________________5国籍（外籍）：___________________6联系电话___________________7现住址或目的地：_____省_____市_____县区_____乡街道____________8学习或工作单位：__________________________________________________9职业：（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（6）餐饮业（10）工人（7）公共场所服务员（8）商业服务（11）民工（12）农民（13）牧民（5）保育保姆（9）医疗人员（14）渔船民（18）家务待业（15）（19）□□护照号：_______________________
海员及长途驾驶员（16）干部职员（17）离退人员不详（20）其他：___________
二、发病与就诊情况1发病时间：_______年_____月_____日2就诊情况
序号12
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就诊日期
医疗机构名称
诊断
是否住院
住院号
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3
三、临床表现1、起病症状：________2、发热：3、呕吐：4、腹泻：5、皮疹：6、咳嗽：7、头痛：8、咽喉痛：9、腹痛：10、肌痛：11、胸痛：12、出血：（1）有，最高体温________℃（2）无（1）有（1）有（1）有（1）有（1）有（1）有（1）有（1）有（1）有（1）有（2）无（2）无（2）无（2）无（2）无（2）无（2）无（2）无（2）无（2）无□□□□□□□□□□□
如果有，哪些部位出血121结膜充血122鼻衄123牙龈出血124呕血125咯血126血尿127血便128阴道出血（1）有（1）有（1）有（1）有（1）有（1）有（1）有（1）有（2）无（2）无（2）无（2）无（2）无（2）无（2）无（2）无□□□□□□□□
129其他出血（注明部位）___________________13、嗜睡：14、谵妄：15、低血压：16、多脏器损伤：（1）有（1）有（1）有（1）有（2）无（2）无（2）无（2）无□□□□
各类r