叶婴幼儿配方食品、婴幼儿辅助食品、其他婴幼儿食品酵母、酒药、花粉
冷冻食品饮品
方便食品
罐头食品
烹调佐料
腌制品
饮料
酒类
茶叶婴幼儿食品（不含乳制品）其他食品
填表说明：根据本单位拟经营食品的情况，选定食品类别，在“选择”一栏中打“√”或填“是”，可以选择多个食品类别。
f负责人、食品安全管理员情况表
负责人姓名____________________________手机号码___________________________________证件号码____________________食品安全管理员姓名____________________手机号码__________________________证件号码_______________
身份证件复印件粘贴处
身份证件复印件粘贴处
食品安全管理员姓名____________________手机号码__________________________证件号码_______________
食品安全管理员姓名____________________手机号码__________________________证件号码_______________
身份证件复印件粘贴处
身份证件复印件粘贴处
食品安全管理员声明
本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任食品安全管理员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。签字：
年
月
日
注：填制不下的，可另备页面载明，并由指定代表或共同委托代理人签字确认。
f经营场所证明
经营场所经营者产权人房屋使用方式自有□租赁□无偿使用□其他□
房屋使用期限经营者需提供以下材料：1经营场所产权为自有的提交经营场所产权证明。（用途为非住宅）2．经营场所产权为租赁的提交经营场所产权证明（用途为非住宅）及租赁协议。
申请人：签字或盖章年月日
f食品经营设备、工具清单
序号12345678910设备、工具名称
ff核发《食品流通许可证》及归档情况
许可证号许可证副本数副本编号正本编号
领许可证人
签字日期电话
发许可证人
签字
日期
归档日期
归档人
归档情况
备
注
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