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食品流通许可申请书
名
称：
敬
告
1、申请人在签署文件和填写本申请书前，应当阅读过《中华人民共和国食品安全法》、《江苏省食品流通许可证管理办法》，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人所提交的材料，应当真实、合法、有效，符合相关法律、法规的规定，并对其提交材料的合法性、真实性、有效性负责。3、提交的申请文件、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明“与原件一致”，并由申请人或指定代表或共同委托代理人签字（盖章）。4、提交的申请文件、证件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，应当使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。
江苏省工商行政管理局制
f食品流通许可申请申报事项
名称邮政编码固定电话
主体类型负责人经营场所经营面积银行开户名经营方式：1、批发2、零售3、批发兼零售□□□平方米（M2）
场所类别账号□□□□□
许可范围
经营项目：1、预包装食品2、散装食品3、预包装食品兼散装食品4、乳制品（含婴幼儿配方乳粉）5、乳制品（不含婴幼儿配方乳粉）
食品包装贮存场所
本单位（本人）承诺所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。
负责人签字：年月日
指定代表或共同委托代理人签字：年月日
填表说明：1、“名称”应与《名称预先核准通知书》中被核准的名称或者营业执照上标注的名称一致；2、“主体类型”填写“企业”、“个体工商户”或者“农民专业合作社”。3、“经营场所”应填写市（县）、区、乡（镇）村、街道名、门牌号。4、“场所类别”指“商场（超市）”、“集贸市场”、“批发企业”、“食杂店”或“其他”。5、负责人包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③合伙企业的执行事务合伙人；④分支机构的负责人；⑤农民专业合作社的法定代表人或其他组织的主要负责人。6、“许可范围”应根据拟申请的食品经营项目和经营方式勾选；“经营方式”只能选择其中的一种，“经营项目”允许兼项选择。7、“食品包装、贮存场所”指与经营场所不一致的本经营者从事食品包装、贮存的场所。8、银行开户名和账号申请事项适用已设立的乳制品经营申请者。
f经营食品类别表
选择食品类别米面制品具体名称馒头、包子、饺子、馄饨、汤圆、粉条、年糕、粽子、煎饼果子、锅贴、糍饭、油条、烧饼、精制米、精制面粉、其他米面制品是指食用动物油、植物油及转基因食用油。具体有：植物油、花生油、玉米r