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杭州市基本医疗保险定点零售药店非招标医保药品申报表
单位名称：
联系人：
电话：
药店编码
序号
医保药品编码
医保药品名称
英文名
医保剂型
是否OTC
药品通用名
药品商品名
药品剂型
规格
转换比
包装单位
药品生产厂家
最高零销售价售价格
填写说明：1、“医保药品编码”指药品在药品目录库中对应的编码。
2、“医保药品名称”是指《药品目录》中对应的西药和中成药药品名称，如阿莫西林（不含剂型）。3、“药品通用名”指说明书中所标药品通用名，如阿莫西林胶囊（一般含剂型）。4、“英文名”如无可不填。5、“是否OTC”：OTC品种请填写“1”，非OTC品种请填“2”。6、“医保剂型”指《药品目录》中标注的剂型。如“口服常释剂型”。7、“药品剂型”指所申报药品的具体剂型。如“胶囊剂”或“片剂”等。8、“规格”指药品说明书标明的规格，按照说明书完整填写。
9、“转换比”指最小包装量，如一盒阿莫西林胶囊为025g24粒，则规格为025g转换比为24，请直接填写数字，不要填单位如粒、包等。
10、“包装单位”指盒、板、袋、管、瓶、罐、听等。11、“最高零售价”指国家发改委或浙江省物价局发文规定的最高零售价格。12、“销售价格”如果是连锁药店，价格不同，填最高销售价格。
f13、“物价局定价文件号”指国家发改委或浙江省物价局定价或备案文件号，如浙价费2009273号或备案号如20070826号或者国家发改委定价文件号。
14、同一种药品的不同规格、不同厂家品种须分别申报。
f定价文件号
用法
用量日最大用量三日量
要填单位如粒、包等。
f0826号或者国家发改委
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