申请人拟办企业名称拟办企业注册
地址拟办企业仓库
地址
《药品经营许可证》申请书
邮政编码隶属单位经济性质
经营方式
拟经营类别
拟经营范围
拟办企业法定代表人拟办企业负责人
拟办企业质量负责人
拟办企业质量管理机构负责人或
质量管理员联系人
职务
职务
职务
从事药品经营管理工作
年限电话
技术职称学历
技术职称学历
技术职称学历
执业药师学历、职称
传真
f人员
职工总数
情
况
从事质量管理、验收、养护人员总数
执业药师
主任药师
药学技术人员数
副主任药师
主管药师
药师
药士
从业药师
总面积办公

面积
营业场所面积
常温库面积
阴凉库面积
冷库面积
验收养护室面积
1000
年月日
受理编号：
《药品经营许可证》申请表
企业名称：
f申请人：填报日期：受理部门：受理日期：
年月日年月日
填报说明
一、申请人填写封面和表1，报区药品监督管理部门。二、填写内容应准确、完整，不得涂改。三、本表一式三份，申请开办企业、区、市药品监督管理部门各一份。四、其他申报材料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。五、“申请人”包括法人和自然人。
f表1
企业名称注册地址仓库地址经营类别经营范围法定代表人负责人
企业基本情况
隶属单位
经济性质经营方式
处方药、非处方药
中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（除疫苗）
职务
技术职称学历
职务
技术职称学历
f质量负责人质量管理机构负责人
或质量管理员
职务
从事药品经营管理工作年限
技术职称学历
执业药师学历、职称
联系人
电话
邮政编码
药学技术人员数
人
从事质量管
副主
员职工总数理、验收、养执业主任
主管
从业
任药
药师药士
情
护人员总数药师药师
药师
药师
师
况
总面积
办公面积
营业场所面积
常温库面积
阴凉库面积
冷库面积
验收养护室面积
设施设备
营业场所设施设备
仓储设施设备
验收养护仪器设备
表2
现场检查情况
检
成员所在单位
姓名（签字）
检查项目
查
组长：
组
组员：
f成
组员：
员
参
所在单位
姓名
加
检
查
人
员
职务
f检查情况及结论
检查组长签字：年月日
f表3
审批意见
公
公示时间
公示形式
公示结果
示自：年月日
情
况至：年月日
审
查
意发
见证
审部
核门
意审
见批
经办人：
年月日
审核人：
年月日
意审
见批
意
见
审批人：
年月日（公章）
许
企业名称
f可
注册地址
登仓库地址
记企业法定代表人
事（r