新建铁路西安至宝鸡客运专线
工程报验申请表（TA8）
工程项目名称：西宝客专铁路工程施工合同段：XBZQ2标编号：XBZQ23GJHPXX致：西安铁一院工程咨询监理有限责任公司西宝客专项目监理站根据承包合同和设计文件的要求，我单位已完成下列施工项目并自检合格，报请检查。项目：杨凌南不含至宝鸡南段土建工程DK6290215～DK62947770DK62943000DK62947774段区间路基工程路基边坡防护路线左侧一级护坡混凝土现浇骨架防护附件：1、骨架护坡防护检验批质量验收记录表2、混凝土浇筑申报表3、混凝土灌注记录表4、混凝土养护记录表
质量检查工程师：日期：年月日
监理工程师意见：
专业监理工程师：日注：本表一式3份，承包单位2份，项目监理机构1份。期：年月日
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骨架护坡防护检验批质量验收记录表
编号：02010703口口口口
单位工程名称分部工程名称分项工程名称施工单位DK612000DK612000段路基路基边坡防护骨架护坡防护现浇混凝土骨架中交二航局西宝客专第三项目经理部验收部位项目负责人DK62943000DK62947774路线左侧一级防护
周乐平
施工质量验收标准名称及编号
《高速铁路路基工程施工质量验收标准》TB107512010J11472011施工单位检查评定记录试验报告1份，编号：XXXXXX，质量合格。留置试件1组，试验报告1份，编号：XXXXXX，强度XXMPa，符合设计要求。骨架护坡与边坡密贴，无空洞，符合验标要求。伸缩缝按10m间距设置、缝宽2cm，沥青麻筋填塞，符合设计要求。监理单位验收记录
施工质量验收标准的规定l主控项目4沉降缝、伸缩缝的设置第1137条23现浇混凝土强度等级砌筑质量第1132条第1135条现浇混凝土规格、品种第1131条
123般项6目74各部5允许偏差
平面位置基底高程坡项高程骨架净距骨架宽度及边槽高度骨架厚度及嵌置深度
±50mm±50mm020mm±50mm
≥设计值
≥设计值
护肩、镶边及基础厚度、宽度
≥设计值
89施工作业人员质量责任登记
踏步宽度、厚度坡面平整度
≥设计值≤40mm
专职质量检查员施工单位检查评定结果分项工程技术负责人分项工程负责人
年年年
月月月
日日日
监理单位验收结论
监理工程师年月日
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混凝土灌注记录表
施工单位：中交二航局西宝客专第三项目经理部单位工程名称
DK63141523DK63271310路基工程DK632146DK632310路基左侧一级护坡骨架
工程部位
DK632146DK632310路基左侧一级护坡骨架
工程地点灌注日期灌注方量施工方r